3.1. Guarigione delle ferite e ferita cronica

La guarigione delle ferite è classicamente descritta come 4 fasi fisiologiche distinte ma sovrapposte di riparazione e ricostruzione: (1) omeostasi; (2) infiammazione; (3) proliferazione; e (4) rimodellamento e maturazione [ 7 ]. Con ogni fase, nuove cellule vengono reclutate nell’area per svolgere il lavoro, oppure le cellule già presenti modificano la loro attività per secernere nuove citochine o svolgere nuove funzioni, in risposta alle mutevoli condizioni della ferita (sanguinamento, ipossia, alterazioni nelle concentrazioni di citochine, ecc.). Quando non sono più necessarie, le cellule subiscono apoptosi e vengono rimosse o fagocitate da altre cellule (ad esempio, macrofagi). Normalmente, queste quattro ondate nel processo di guarigione progrediscono rapidamente e senza intoppi, l’una nell’altra. Ma occasionalmente la guarigione può ristagnare e la ferita è detta cronica. La guarigione delle ferite può essere bloccata in qualsiasi fase (o anche durante una combinazione di fasi), ma in genere avviene durante la fase infiammatoria: i detriti morti e infetti potrebbero non essere rimossi adeguatamente dal letto della ferita e/o potrebbe non essere possibile per l’organismo eradicare l’infezione locale e/o le proteasi e altri prodotti distruttivi dell’infiammazione eliminando la matrice cellulare ed extracellulare neoformata con la stessa rapidità con cui si deposita. È in questo contesto che il debridement, la disinfezione o la proliferazione e migrazione cellulare sono così importanti, poiché possono spingere la ferita stagnante verso la fase successiva di guarigione.

3.2. Debridement

Delle tre azioni descritte della terapia delle larve, il debridement (fisico e chimico) è quello meglio studiato. Ogni larva è in grado di rimuovere 25 mg di materiale necrotico dalla ferita in sole 24 ore [ 8 ].

La meccanica fisica dello sbrigliamento delle larve [ 6 , 9 ] è immediatamente evidente a chiunque abbia visto le larve al microscopio. Le larve sono ricoperte da minuscole spine che raschiano lungo la base della ferita mentre le larve strisciano, staccando i detriti come fa una lima o una raspa di un chirurgo (Figura 1 ). Le mandibole, a forma di “uncini boccali”, vengono utilizzate per aiutare a tirare in avanti il ​​corpo della larva mentre striscia e per sondare ogni angolo e fessura alla ricerca di cibo o riparo. La larva non “morde” pezzi di tessuto, ma piuttosto secerne ed espelle i suoi enzimi digestivi (secrezioni ed escrezioni alimentari o ASE), la conseguenza è che la digestione inizia nel letto della ferita, al di fuori del corpo della larva stessa. Il tessuto necrotico si liquefa e le larve possono quindi facilmente assorbirlo. Il movimento fisico della larva sulla ferita, che penetra nel tessuto e diffonde la sua ASE lungo il percorso, contribuisce in modo significativo allo sforzo di debridement. L’azione fisica della larva sulla ferita è una delle ragioni principali addotte dalla FDA per classificare le larve medicinali come dispositivo medico e non come un semplice farmaco.

Hobson [ 10 ] è stato uno dei primi ricercatori a dimostrare sistematicamente l’attività proteolitica degli enzimi digestivi delle larve di L. sericata . Vistnes et al. [ 11 ] hanno utilizzato modelli animali per dimostrare che gli enzimi digestivi delle larve erano in grado di dissolvere il tessuto necrotico e hanno identificato diverse proteasi. Studi più recenti sulle ASE larvali ci aiutano a vedere come questi enzimi proteolitici si inseriscono nel contesto del debridement e della guarigione delle ferite, poiché ora sappiamo che includono una vasta gamma di metalloproteinasi della matrice (MMP), tra cui almeno le proteasi seriniche simili alla tripsina e alla chimotripsina, un’aspartil proteinasi e una MMP simile all’esopeptidasi, attive in un ampio intervallo di pH [ 12 – 14 ].

È importante riconoscere che gli esseri umani producono almeno 23 diverse MMP che non solo degradano le proteine ​​extracellulari, ma regolano anche un’ampia varietà di processi cellulari attraverso l’attivazione (o la disattivazione) di molecole di segnalazione e/o dei loro recettori [ 15 ]. Le MMP svolgono un ruolo critico in tutte le fasi della riparazione dei tessuti e della guarigione delle ferite, tra cui emostasi, trombosi, attivazione delle cellule infiammatorie, degradazione del collagene, migrazione dei fibroblasti e dei cheratinociti e rimodellamento tissutale. Disturbi nella guarigione delle ferite possono verificarsi quando un gruppo di proteasi è carente o sbilanciato rispetto a un altro.

Telford et al. [ 14 ] hanno dimostrato che alcune delle proteasi della larva sono resistenti agli inibitori della proteasi delle ferite umane. Almeno una di queste proteasi simili alla chimotripsina è stata ora prodotta in modo ricombinante in Escherichia coli [ 16 ] e potrebbe presto entrare nelle sperimentazioni cliniche come enzima purificato per il debriding.

Le secrezioni larvali contengono anche desossiribonucleasi (DNAsi), in grado di degradare sia il DNA microbico che il DNA umano nei detriti necrotici [ 17 ]. La DNAsi può svolgere un ruolo importante non solo nel debridement ma anche nell’inibizione della crescita microbica e del biofilm.

La ricchezza di casi clinici e serie di casi clinici presenti in letteratura suggerisce che la maggior parte dei medici sia colpita dall’efficacia del debridement delle larve medicinali. Studi controllati sul debridement delle larve sono meno comuni, ma meritano di essere esaminati.

In uno studio prospettico su pazienti con lesioni del midollo spinale e ulcere da pressione croniche non guarite, i pazienti sono stati monitorati per 3-4 settimane mentre ricevevano la cura standard delle ferite (qualunque modalità fosse stata prescritta dal team di cura delle ferite guidato chirurgicamente), seguita da 3-4 settimane di terapia con larve [ 2 ]. La qualità del tessuto e le dimensioni della ferita sono state valutate settimanalmente. La rimozione delle larve dal tessuto necrotico è stata ottenuta in meno di 14 giorni (media di 10 giorni), ma nessuna delle ferite di controllo è stata rimossa per più del 50%, anche dopo 4 settimane di trattamento.

In una coorte di 63 pazienti con 92 ulcere da pressione, seguiti per almeno 8 settimane mentre ricevevano la cura standard delle ferite (come prescritto dal team di cura delle ferite dell’ospedale) o la terapia con larve (due cicli da 48 a 72 ore a settimana), le ferite trattate con larve venivano sbrigliate quattro volte più velocemente delle ferite di controllo (0,8 cm ² /settimana contro 0,2 cm ² /settimana; P = 0,001) [ 18 ].

In una coorte simile di 18 soggetti diabetici con 20 ulcere del piede neuropatiche e neuroischemiche non guaritrici [ 19 ], le ferite trattate con larve sono state debridementate al 50% in una media di 9 giorni, ma le ferite di controllo non hanno raggiunto quel livello di debridement fino a una media di 29 giorni ( P < 0,001). Entro 2 settimane, le ferite trattate con larve presentavano solo il 7% di tessuto necrotico (0,9 cm ² ) rispetto al 39% di tessuto necrotico (3,1 cm ² ) nel gruppo di controllo ( P < 0,01), e tutte le ferite trattate con larve sono state completamente debridement entro 4 settimane, mentre la maggior parte delle ferite di controllo erano ancora ricoperte da tessuto necrotico per oltre il 33% ( P = 0,001).

Wayman e colleghi [ 20 ] hanno randomizzato 12 soggetti con ulcera venosa da stasi alle gambe per ricevere la terapia di debridement con larve (MDT) o il loro standard di cura (idrogel). In questo studio clinico randomizzato controllato (RCT), le sei ferite nel braccio MDT sono state debridement più velocemente delle sei ferite nel braccio di controllo ( P < 0,004), con tutte le ferite debridement con larve completamente debridement dopo un solo trattamento di 2-3 giorni, rispetto a solo 4 delle ferite di controllo completamente debridement dopo un mese di terapia.

In uno studio clinico più ampio sulla terapia con larve per le ulcere da stasi venosa, questa volta progettato per cercare la guarigione delle ferite associata alle larve, Dumville e colleghi [ 21 ] hanno arruolato 263 soggetti per ricevere o il debridement standard delle larve (“all’aperto”), il debridement delle larve utilizzando “Biobags” (una sacca brevettata simile a un raviolo contenente le larve vive), o il loro standard di cura, idrogel e medicazioni compressive (Figura 3 ). Tutti i soggetti hanno ricevuto medicazioni compressive, tranne durante il debridement delle larve. Il tempo per il debridement differiva significativamente tra i tre gruppi (25,38, df = 2, test log-rank P < 0,001). Il tempo mediano per il debridement è stato di 14 giorni con le larve all’aperto, 28 giorni con le larve insacchettate e 72 giorni per il braccio di controllo. I risultati della guarigione saranno discussi più avanti in questa revisione.

La maggior parte degli altri studi sul debridement non sono così quantitativi nella raccolta e nelle valutazioni dei dati. Markevich e colleghi hanno presentato i dati del loro RCT sulla terapia con larve per le ferite neuropatiche del piede alla Conferenza del 2000 dell’Associazione Europea per lo Studio del Diabete [ 22 ]. Sebbene non sia mai stato pubblicato come articolo di ricerca completo e sottoposto a revisione paritaria, questo abstract è spesso citato perché è l’unico RCT di MDT nelle ulcere del piede diabetico. I soggetti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere la terapia con larve ( N = 70) o terapia standard (idrogel) ( N = 70). Le dimensioni e la qualità della ferita sono state quindi monitorate ogni 3 giorni per 10 giorni. Sebbene gli autori non abbiano quantificato il debridement di per sé, sappiamo che i pazienti trattati con larve sono stati debrided in modo più efficace ed efficiente perché le loro ferite necrotiche erano infine ricoperte da più tessuto di granulazione ( P < 0,001) ed erano di dimensioni inferiori ( P < 0,05) rispetto alle ferite trattate con idrogel.

In uno studio retrospettivo caso-controllo su ferite degli arti inferiori in pazienti non ambulatoriali in hospice (in cui l’obiettivo era il debridement, non la guarigione della ferita) [ 23 ], Armstrong e colleghi hanno concluso che la terapia multidisciplinare (MDT) era una modalità di debridement efficace. Ancora una volta, le loro misure oggettive non erano specificamente cambiamenti nella quantità di tessuto necrotico, ma piuttosto surrogati clinicamente più rilevanti: eradicazione più rapida dell’infezione (127 contro 82 giorni senza antibiotici su 6 mesi; P = 0,001), due terzi in meno di amputazioni (10% contro 33%; P = 0,03) e guarigione delle ferite significativamente più rapida nelle ferite trattate con vermi (18 settimane, per quelle guarite, contro 22 settimane; P = 0,04).

Marineau e colleghi [ 24 ] hanno pubblicato la loro serie di casi di 23 ferite complicate del piede diabetico (la maggior parte con osteomielite) trattate con MDT. Non c’era un gruppo di controllo e nessuna analisi dei cambiamenti individuali della ferita, ma gli autori hanno concluso che il 74% del tasso di successo (debridement o salvataggio completo dell’arto) era maggiore del previsto, dato che questo gruppo di pazienti aveva tutti fallito la precedente cura convenzionale delle ferite.

Nel loro RCT sulla terapia con larve per ferite croniche alle gambe, Opletalová e colleghi hanno randomizzato 119 soggetti a ricevere debridement chirurgico o larve in sacchetti (due volte a settimana) per due settimane. Le ferite sono state valutate nei giorni 8, 15 e 30 [ 25 ]. Lo slough della ferita era significativamente inferiore nel braccio trattato con larve entro l’ottavo giorno (54,5% contro 66,5%; P = 0,04), ma entro il 15° giorno tale differenza è scomparsa. Gli autori hanno concluso che, rispetto al debridement chirurgico, la terapia con larve è stata più efficiente e preziosa per le prime 2 settimane, sebbene trattamenti aggiuntivi non abbiano fornito alcun beneficio in termini di debridement.

Questo limite di due settimane per l’efficacia del debridement delle larve merita commenti e considerazione, perché contrasta con quanto riportato con le larve allevate all’aperto. Sfortunatamente, pochissimi studi hanno confrontato le larve allevate all’aperto con quelle in sacchetti, sebbene tale studio potrebbe essere un meccanismo prezioso per valutare l’importanza relativa dell’attività fisica rispetto a quella chimica della larve. La maggior parte, sebbene non tutti, degli studi di laboratorio che confrontano le larve allevate all’aperto con quelle in sacchetti hanno suggerito che le larve a diretto contatto con la ferita sono più efficaci, almeno per il debridement, rispetto alle larve separate dalla ferita dalle loro medicazioni di contenimento [ 9 , 26 ]. Ad oggi, solo uno studio clinico è stato progettato per confrontare la differenza tra questi due metodi di terapia delle larve. In questo studio clinico prospettico, Steenvoorde e colleghi [ 27 ] hanno arruolato 64 pazienti con 69 ferite croniche e necrotiche. I pazienti sono stati trattati con la terapia di debridement delle larve allevate all’aperto o in sacchetti, a seconda della disponibilità delle larve e della preferenza del medico. I ricercatori hanno monitorato 8 misure di esito specifiche: (1) guarigione completa senza alcun altro intervento; (2) guarigione completa tramite intervento secondario (ad esempio, innesto di cute divisa); (3) ferita libera da infezione e inferiore a un terzo delle dimensioni iniziali; (4) ferita pulita ma non ridotta di dimensioni; (5) nessuna differenza nelle dimensioni o nelle caratteristiche della ferita; (6) ferita peggiorata; (7) era ancora necessaria un’amputazione minore (ad esempio, amputazione parziale dell’alluce); e (8) era ancora necessaria un’amputazione maggiore. La loro analisi ha rivelato esiti migliori nel gruppo all’aperto rispetto al gruppo con larve contenute ( P = 0,028), nonostante il fatto che la tecnica all’aperto richiedesse un minor numero di applicazioni di larve ( P = 0,028) e un minor numero totale di larve per trattamento ( P < 0,001). Gli autori hanno concluso che il contenimento delle larve ha ridotto l’efficacia e l’efficienza della terapia di debridement delle larve, probabilmente impedendo il contatto con il letto della ferita e/o l’accesso completo allo stesso.

Lo studio di Dumville et al. [ 21 ] discusso sopra includeva larve allevate all’aperto e in cattività in due dei tre gruppi di studio, ma non era specificamente progettato per rilevare differenze nel debridement tra larve allevate all’aperto e in cattività e non ha identificato differenze significative. Il tempo mediano per il debridement in questo studio è stato di 14 giorni per il gruppo di terapia con larve allevate all’aperto (intervallo di confidenza al 95% [CI] = 10-17) e di 28 giorni per le larve in cattività (CI al 95% = da 13 a 55; χ ² aggiustato 1,52, df = 1; P = 0,22). Come sottolineato, questo studio non era dimensionato per rilevare differenze significative tra questi due gruppi, quindi non è possibile determinare se la duplice differenza nel tempo di debridement sia reale o meno.

3.3. Disinfezione

L’habitat naturale delle larve di L. sericata è la materia organica in decomposizione, come un cadavere o escrementi. Pertanto, non dovrebbe sorprendere che questa larva sia ben protetta dalle infezioni. Inizialmente, gli scienziati credevano che l’ingestione fosse il metodo principale con cui le larve pulivano le ferite dall’infezione [ 8 , 28 ], e i ricercatori successivi hanno dimostrato che un’uccisione altamente efficace si verifica effettivamente nell’intestino [ 29 , 30 ]. Greenberg ipotizzò che i composti antimicrobici potessero essere prodotti nell’intestino da microbi simbiontici come Proteus mirabilis e, nel 1986, Erdmann e Khalil identificarono e isolarono due sostanze antibatteriche (acido fenilacetico e fenilacetaldeide) dalla P. mirabilis che avevano isolato dall’intestino di una larva di moscone correlato: Cochliomyia hominivorax [ 31 ].

L’uccisione antimicrobica avviene anche al di fuori dell’intestino della larva e la secrezione/escrezione extracorporea di composti antimicrobici può addirittura essere responsabile della maggior parte dell’attività antimicrobica della larva [ 32 , 33 ]. Alcuni dei primi ricercatori credevano che la disinfezione delle ferite fosse dovuta in gran parte al “lavaggio” fisico (lavaggio) dei microbi dal letto della ferita durante la terapia con le larve, da parte del fluido secreto sia dalle larve (ASE) che dall’ospite (“essudato della ferita”). Hanno anche sottolineato l’attività antimicrobica dei sottoprodotti contenenti ammoniaca della digestione delle proteine ​​tissutali da parte delle larve e il conseguente letto della ferita alcalinizzato [ 1 , 34 , 35 ].

Grazie ai metodi molecolari e biochimici avanzati ora a nostra disposizione, negli ultimi due decenni molti ricercatori hanno concentrato la loro attenzione sull’isolamento di proteine ​​antimicrobiche e di altre sostanze biochimiche prodotte da L. sericata [ 36 – 47 ]. Spesso, le molecole isolate erano più attive contro i batteri Gram positivi che contro i Gram negativi, ma a volte si trattava semplicemente di una questione di dose e potenza [ 42 ]. L’attività antimicrobica è stata osservata anche contro batteri altamente resistenti agli antibiotici [ 40 , 43 ] e contro il protozoo parassita Leishmania [ 44 , 45 ]. Kawabata et al. [ 46 ] hanno dimostrato che l’attività antimicrobica potrebbe essere modificata dall’esposizione a sfide microbiche (come nel caso di molti peptidi di immunodeficienza innata).

Entro il 2010, Cerovský et al. [ 47 ] hanno sequenziato completamente il peptide antimicrobico simile alla defensina da 40 residui ora chiamato: “lucifensina”. Altincicek e Vilcinskas [ 48 ] hanno utilizzato l’ibridazione sottrattiva di soppressione per dimostrare che 65 geni di L. sericata venivano sovraregolati in risposta alla sfida settica (puntura cuticolare) con lipopolisaccaride. Valachová e colleghi [ 49 ] hanno dimostrato che l’espressione della lucifensina aumentava in risposta all’ingestione microbica solo nel corpo grasso; la lucifensina era espressa nelle ghiandole salivari durante tutto il periodo larvale e non era significativamente influenzata dall’ingestione microbica.

È probabile che nei prossimi anni vengano scoperte ancora più molecole antimicrobiche. Numerose molecole antimicrobiche sono già state isolate in altri moscerini della carne, tra cui il peptide antibatterico diptericina da Phormia terraenovae [ 50 ] e gli alloferoni antivirali da Calliphora vicina [ 51 ], quest’ultimo già commercializzato.

Le larve combattono anche i batteri nella loro forma più resistente: il biofilm. A differenza dei batteri individuali liberi (“planctonici”), il biofilm è una comunità strutturata di una o più specie di cellule batteriche, che vivono strettamente in una matrice polimerica chiusa, protettiva e autoprodotta e aderente a una superficie inerte o vivente [ 52 ]. L’attività antibiofilm è preziosa perché il biofilm è altamente resistente alla penetrazione e all’azione efficace del sistema immunitario umano e degli antibiotici. Il biofilm è un problema particolarmente difficile nelle ferite croniche. Uno degli strumenti più potenti che abbiamo contro il biofilm è l’erosione fisica (ad esempio, lavandoci i denti per liberarci del biofilm dentale). Molti terapisti prescrivono lo spazzolamento per liberare una ferita dal biofilm. È ragionevole supporre che le larve aiutino a liberare una ferita dal biofilm semplicemente strisciandoci sopra con i loro corpi ruvidi. Ciò che è stato particolarmente sorprendente, tuttavia, è stata la scoperta che l’ASE delle larve è in grado di dissolvere il biofilm e inibire la crescita di nuovo biofilm [ 53 – 55 ]. Ciò è stato dimostrato almeno per il biofilm di Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa .

Non dovrebbero esserci più dubbi sul fatto che le larve secernono ed espellono potenti composti antimicrobici. Ma quali sono le prove che le larve inducano una disinfezione clinicamente rilevante? Numerosi casi clinici hanno sostenuto la disinfezione delle ferite a seguito di terapia con larve, ma le prove cliniche controllate dell’attività antimicrobica indotta dalle larve erano scarse, fino a poco tempo fa. In uno studio clinico prospettico sulla terapia con larve per le ulcere croniche delle gambe, Contreras-Ruiz e colleghi [ 56 ] hanno randomizzato 19 soggetti a terapia con larve o debridement convenzionale e terapia compressiva e hanno scoperto che le ferite trattate con larve presentavano una conta batterica significativamente ridotta rispetto alle ferite di controllo. Il gruppo trattato con larve ha mostrato più ansia e odore della ferita durante il trattamento, ma non maggiore dolore o altri eventi avversi.

Nella serie di casi di Tantawi et al. [ 57 ], 13 ulcere diabetiche in 10 soggetti hanno dimostrato in modo simile diminuzioni significative nel numero di specie microbiche e nella conta delle colonie dopo la terapia con larve. In uno studio osservazionale di Bowling e colleghi [ 58 ], 13 pazienti diabetici stabili arruolati in sequenza con ulcere colonizzate da MRSA, che non ricevevano già antibiotici specifici per MRSA, sono stati sottoposti a debridement con terapia con larve. Colture semiquantitative sono state prelevate all’inizio e prima di ogni ciclo di MDT. La durata media della MDT è stata inferiore a 3 settimane (un trattamento a settimana) e gli autori hanno notato che questa era di gran lunga inferiore alla durata del trattamento antibiotico convenzionale per MRSA. Alla fine del debridement delle larve, la colonizzazione da MRSA è stata eliminata da tutte le 13 ulcere tranne 1 (efficacia = 92%); non sono state riscontrate complicazioni o reclami da parte dei pazienti.

Esaminando i loro pazienti, Steenvoorde e Jukema [ 59 ] hanno anche riscontrato una diminuzione del conteggio delle colonie di organismi Gram-positivi a seguito della terapia con larve, ma hanno riscontrato un aumento del conteggio dei Gram-negativi. I loro risultati potrebbero essere derivati ​​dalla diminuzione della competizione da parte dei microbi Gram-positivi. Gli autori dello studio hanno ipotizzato che dosi più elevate potrebbero essere necessarie per un’efficace uccisione dei Gram-negativi.

Armstrong et al. [ 23 ] hanno probabilmente affrontato al meglio la rilevanza clinica della disinfezione indotta dalle larve progettando uno studio caso-controllo sulla terapia delle larve per le ferite degli arti inferiori nei pazienti ricoverati in hospice e registrando gli antibiotici prescritti dai medici di base dei pazienti, come misura dell’infezione clinicamente significativa. Come descritto in precedenza in questa revisione, questo studio ha rivelato un numero significativamente inferiore di giorni di antibiotici rispetto ai controlli, in un periodo di osservazione di 6 mesi, indicando che i pazienti sono guariti dall’infezione più rapidamente e sono rimasti liberi dall’infezione più a lungo.

Non tutti gli studi clinici sulla disinfezione indotta da larve hanno dimostrato risultati così positivi. Lo studio RCT di Dumville et al., condotto su 267 soggetti, sulla terapia con larve per le ferite da stasi venosa [ 21 ] non ha dimostrato alcuna differenza significativa tra la diminuzione del carico batterico dipendente dal tempo nei pazienti trattati con larve rispetto ai pazienti di controllo, né alcuna differenza significativa nel numero di ferite colonizzate da MRSA che sono state guarite. Ma poi, come hanno sottolineato gli autori, c’erano così pochi pazienti con MRSA che lo studio non era adeguatamente potenziato per vedere alcuna probabile differenza. Inoltre, cercare differenze significative nella popolazione dei batteri colonizzanti potrebbe non essere davvero un endpoint appropriato se siamo realmente più preoccupati per le infezioni cliniche.

3.4. Stimolazione della crescita

Le prove della crescita tissutale o della guarigione delle ferite indotta dalle larve provengono ora da studi sia di laboratorio che clinici e suggeriscono anche percorsi sia meccanici che biochimici. Tra le prime teorie sulla guarigione delle ferite indotta dalle larve c’era quella secondo cui la semplice rimozione dei detriti e l’uccisione microbica [ 28 ] o l’azione di strisciare sul letto pulito della ferita [ 60 ] potevano essere sufficienti per stimolare la guarigione della ferita. Ora sappiamo che entrambe queste ipotesi probabilmente contribuiscono alla guarigione della ferita: la stimolazione fisica ed elettrica delle cellule sane può indurre il rilascio di fattori di crescita dell’ospite e qualsiasi riduzione significativa di detriti e biofilm o popolazione microbica probabilmente diminuisce l’infiammazione e promuove la guarigione della ferita. Alcuni ricercatori credevano che l’alcalinità delle ferite trattate con le larve, insieme ai composti isolati contenenti allantoina e urea, fosse responsabile della guarigione della ferita [ 61 ]. Infatti, oggi, allantoina e urea sono componenti di molti cosmetici.

Grazie ai recenti progressi nella biologia cellulare e nella chimica, ora sappiamo che l’ASE delle larve stimola la proliferazione dei fibroblasti [ 62 ] e del tessuto endoteliale (dati non pubblicati), aumenta l’angiogenesi [ 63 ] e migliora la migrazione dei fibroblasti sulle superfici delle ferite modello [ 64 – 66 ]. Le biopsie delle ferite trattate con larve rivelano una profonda angiogenesi [ 67 ]. Utilizzando la spettroscopia di remissione per valutare i pazienti prima e dopo la terapia con larve, Wollina e colleghi [ 68 ] hanno scoperto che la perfusione vascolare e l’ossigenazione dei tessuti circostanti la ferita sono effettivamente aumentate dopo la terapia con larve. Zhang e colleghi [ 69 ] stanno attualmente vedendo prove che gli estratti di larve possono persino stimolare la crescita del tessuto neurale.

I primi resoconti clinici sulla guarigione delle ferite indotta dalle larve erano semplicemente studi di casi o serie; ma a partire dagli anni ’90, iniziarono ad apparire studi comparativi controllati sulla terapia delle larve. Questi erano di piccole dimensioni, a causa della mancanza di finanziamenti e supporto; ma mostrarono i risultati promettenti necessari per spingere la terapia delle larve alla ribalta scientifica e giustificarono studi più ampi e definitivi. In uno studio prospettico su pazienti con lesioni del midollo spinale con ulcere da pressione croniche non guarite, i pazienti furono seguiti per 3-4 settimane mentre ricevevano la cura standard delle ferite (qualunque modalità fosse prescritta dal team di cura delle ferite guidato chirurgicamente), seguita da 3-4 settimane di terapia delle larve [ 2 ]. La qualità del tessuto e le dimensioni della ferita furono valutate e fotografate settimanalmente. La dimensione media della ferita (cm ² ) aumentò settimanalmente durante la terapia di controllo, ma diminuì di oltre il 20% a settimana con la terapia delle larve ( P < 0,001). Il debridement del tessuto necrotico fu ottenuto in soli 10 giorni con la terapia delle larve. Nessuna delle ferite di controllo è stata ripulita più del 50%, anche dopo 4 settimane di trattamento.

Una coorte di 63 pazienti con 92 ulcere da pressione è stata seguita prospetticamente per almeno 8 settimane mentre riceveva la cura standard delle ferite (come prescritto dal team di cura delle ferite dell’ospedale) o la terapia delle larve (due cicli da 48 a 72 ore a settimana) [ 18 ]. Nei pazienti con ferite bilaterali, solo uno è stato trattato con la terapia delle larve e ai pazienti è stato permesso di selezionarlo. Pertanto, le ferite trattate con le larve tendevano a essere più grandi (22 cm ² contro 14 cm ² ; P < 0,05) e più profonde (35% fino all’osso nel gruppo di terapia delle larve; 8% nel gruppo di controllo). Tuttavia, i tassi di guarigione a 4 e 8 settimane erano significativamente migliori per le ferite trattate con le larve rispetto alle ferite di controllo, così come la diminuzione settimanale dell’area superficiale e il tasso di crescita del tessuto di granulazione sulla base della ferita (vedi Tabella 2 ).

Il tasso di guarigione delle ferite, basato sugli studi di Gilman [ 70 ] e Margolis et al. [ 71 ], è stato definito come la variazione dell’area superficiale divisa per la circonferenza media nel tempo. I tassi di guarigione di quattro e otto settimane hanno ripetutamente dimostrato di essere surrogati accurati per la guarigione delle ferite in generale, sebbene non siano stati accettati come sostituti della chiusura completa della ferita negli studi clinici.

In effetti, il doppio delle ferite nel gruppo trattato con larve è guarito completamente durante il periodo di osservazione (il 39% entro una media di 12 settimane contro il 21% entro una media di 13,4 settimane). Tuttavia, la maggior parte dei pazienti non è stata seguita per più di 10 settimane, e questa differenza non è risultata statisticamente significativa.

In un’altra coorte di 18 soggetti diabetici con 20 ulcere del piede neuropatiche e neuroischemiche non cicatrizzanti, sei ferite sono state trattate con terapia convenzionale, sei con terapia con larve e otto prima con terapia convenzionale e poi terapia con larve [ 19 ]. Come nei pazienti con ulcere da pressione, i tassi di guarigione a 4 e 8 settimane erano significativamente migliori per le ferite trattate con larve rispetto alle ferite di controllo, così come il cambiamento settimanale nell’area superficiale e il tasso di crescita del tessuto di granulazione sulla base della ferita (Tabella 2 ). L’ANOVA a misure ripetute ha indicato che il trattamento reso era l’unico fattore associato a queste differenze.

Nello studio retrospettivo caso-controllo di Armstrong sulle ferite degli arti inferiori in pazienti non ambulatoriali in hospice [ 23 ], in cui i ricercatori hanno dimostrato un controllo delle infezioni significativamente migliore e un minor numero di amputazioni necessarie nel gruppo trattato con larve, la differenza nei tassi di guarigione delle ferite tra il gruppo trattato con larve (57% guarito) e il gruppo di controllo (33% guarito) non era statisticamente significativa. In questa popolazione di studio, la probabilità di guarigione potrebbe essere stata più legata alla compromissione circolatoria sottostante dei pazienti, alla malnutrizione e alla scarsa salute fisiologica che ai trattamenti somministrati. Per le ferite che sono guarite, la guarigione è stata molto più rapida nelle ferite trattate con larve rispetto alle ferite di controllo (18 settimane contro 22 settimane; P = 0,04).

Come discusso in precedenza, nello studio RCT di 140 soggetti condotto da Markevich e colleghi [ 22 ], le ferite trattate con la terapia delle larve erano alla fine ricoperte da più tessuto di granulazione ( P < 0,001) ed erano di dimensioni inferiori ( P < 0,05) rispetto alle ferite del braccio di controllo. Questo studio clinico di 10 giorni non è riuscito a mostrare alcuna differenza significativa nella guarigione delle ferite tra il braccio MDT (60% guarito entro il giorno 10) e il braccio di controllo (34% guarito entro il giorno 10), ma si ritiene generalmente che la mancanza di qualsiasi differenza significativa possa essere dovuta al fatto che questo studio di debridement di 10 giorni era troppo breve per rilevare una guarigione significativa delle ferite. In effetti, il 60% di guarigione delle ulcere del piede diabetico in soli 10 giorni invece di 10 settimane è, di per sé, piuttosto impressionante.

Molti nella comunità della cura delle ferite hanno guardato con entusiasmo allo studio di Dumville et al. [ 21 ], inteso a valutare la guarigione delle ferite indotta dalle larve nelle ulcere da stasi venosa. Questo RCT ha dimostrato un debridement significativamente più rapido nei bracci di terapia con larve (come già discusso), ma non ha dimostrato alcuna guarigione significativamente più rapida in quei soggetti. Diverse ragioni possono spiegare questo, incluso il semplice fatto che le larve potrebbero non accelerare la guarigione in alcun modo clinicamente significativo. In alternativa, come hanno sottolineato gli autori, il loro studio potrebbe essere stato troppo piccolo per dimostrare la differenza, dato che c’erano meno di 100 soggetti in ciascuno dei 3 bracci. Alcuni ritengono che il motivo per cui non è stata osservata una maggiore guarigione delle ferite nei bracci trattati con larve fosse correlato al disegno dello studio, che utilizzava un protocollo di “debridement delle larve” piuttosto che un protocollo di “promozione della crescita delle larve” [ 72 ]. In questo studio, la terapia con le larve è stata interrotta non appena le ferite sono state sbrigliate (giorno di trattamento numero 15, in media, per il gruppo di terapia con le larve all’aperto) e non è mai stata somministrata di nuovo a quei pazienti, anche se le loro ferite si sono deteriorate nei successivi 7 mesi che, in media, ci sono voluti per guarire [ 73 ].

In effetti, la guarigione delle ferite associate alle larve e l’attività antimicrobica sono probabilmente di breve durata dopo la rimozione delle larve. Sherman e Shimoda [ 74 ] hanno riportato che la guarigione delle ferite con successo senza infezione o deiscenza nei pazienti chirurgicamente chiusi 1-21 giorni dopo il debridement delle larve era del 100%, rispetto alle ferite debridement senza MDT o quelle debridement con MDT più di 21 giorni prima della chiusura, che guarivano con successo solo nel 68% dei casi.

Molti medici ritengono intuitivamente che un debridement più rapido porti a una guarigione più rapida delle ferite. Dopotutto, la ferita non può guarire se tessuto infetto, necrotico e detriti occupano il centro della ferita. Eppure, è stato difficile trovare un ampio RCT che dimostri che ciò sia vero [ 75 ]. Forse il problema è che le ferite croniche spesso riacquistano l’infezione o il biofilm; e ulteriore tessuto può morire, richiedendo un nuovo debridement. Affrontare la necessità continua di pulizia e disinfezione delle ferite è il paradigma alla base del “debridement di mantenimento” e sembra guadagnare supporto come strategia importante per il trattamento delle ferite [ 76 , 77 ].

Se questo paradigma è corretto, spiegherebbe perché la terapia delle larve continuata oltre il punto di debridement grossolano è stata associata a una guarigione delle ferite più rapida [ 2 , 18 , 19 , 22 ]. Potrebbe essere vero che nessun singolo metodo di debridement di mantenimento è più veloce di un altro. Ma la terapia delle larve è uno dei pochi metodi di debridement altamente efficaci che può essere continuato in modo sicuro ed economico durante il processo di guarigione, il che potrebbe spiegare perché rimane uno dei metodi di debridement di mantenimento meglio associati a una guarigione delle ferite più rapida.

3.5. Azioni varie

Piastrine, neutrofili e monociti/macrofagi sono tra le prime cellule ad essere reclutate nella ferita giovane quando non sono più utili e contribuiscono a una fase infiammatoria senza fine che può interferire o addirittura impedire il progredire del processo di guarigione della ferita. È stato recentemente scoperto che le secrezioni delle larve influenzano l’attività di queste cellule in modi che riducono l’infiammazione. Sebbene questo possa essere considerato un sottoinsieme di azioni che promuovono la guarigione della ferita, ai fini di questa discussione vengono separate perché possono svolgere un ruolo importante anche nella disinfezione, se non anche nel debridement.

Esponendo neutrofili umani non stimolati all’estratto grezzo di ghiandola salivare di L. sericata , Pecivova e colleghi [ 78 ] non hanno misurato alcun effetto sulla generazione di superossido o sul rilascio di mieloperossidasi (MPO). Ma quando i neutrofili stimolati con zimosano opsonizzato sono stati esposti ad alte concentrazioni dell’estratto di ghiandola salivare, la generazione di superossido e il rilascio di MPO sono stati significativamente ridotti. I ricercatori hanno concluso che le larve medicinali potrebbero aiutare nella guarigione delle ferite riducendo in questo modo la generazione di fattori proinfiammatori, pur mantenendo la normale fagocitosi o apoptosi.

van der Plas et al. [ 79 ] hanno monitorato l’AMP ciclico (cAMP) nei neutrofili umani prima e dopo l’esposizione a L. sericata ASE e poi di nuovo nei monociti umani [ 80 ]. I loro risultati di cAMP elevato e risposte proinfiammatorie soppresse (senza una diminuzione misurabile dell’attività antimicrobica) hanno portato gli autori a concludere che le secrezioni larvali stavano spostando i monociti e i neutrofili dalla fase proinfiammatoria alla fase angiogenica della guarigione delle ferite [ 81 ].

Cazander e colleghi [ 82 ] hanno recentemente scoperto che l’ASE delle larve riduce l’attivazione del complemento nei sieri umani sani e immunoattivati ​​(postoperatori) fino al 99,9% scomponendo le proteine ​​C3 e C4.

3.6. Concettualizzazione integrata delle azioni della terapia delle larve

Da studi clinici e di laboratorio condotti fino ad oggi, è chiaro che la terapia con larve contribuisce in modo significativo alla cura delle ferite, sia fisicamente che biochimicamente. La Figura 2 rappresenta la nostra attuale comprensione dei meccanismi attraverso i quali la terapia con larve influenza la guarigione delle ferite. Questo schema è in fase di sviluppo e destinato ad essere modificato man mano che ulteriori ricerche contribuiranno ad approfondire la nostra comprensione dell’interazione tra larve e ferite.

3.7. Raccomandazioni per studi futuri

Rimangono ancora molti interrogativi sulla guarigione delle ferite, in generale, e sulla terapia delle larve in particolare. Molti di questi interrogativi potrebbero trovare risposta in un singolo studio clinico ben progettato. Questa revisione è stata condotta per contribuire alla progettazione del prossimo studio o almeno per offrire una proposta iniziale di come potrebbe essere strutturato.

Le prove dell’efficacia del debridement con le larve sono inconfutabili. È ancora necessaria chiarezza sul ruolo della terapia con le larve nel promuovere la chiusura delle ferite. Quando la terapia con le larve è stata utilizzata solo per il debridement, alcuni studi hanno mostrato una guarigione complessiva più rapida, altri no. Gli studi che hanno suggerito o dimostrato una chiusura delle ferite significativamente più rapida hanno esaminato i risultati a breve termine: la guarigione che si verifica durante o subito dopo la somministrazione della terapia con le larve. Gli studi che hanno esaminato i tassi di guarigione mesi dopo la fine del debridement con le larve non hanno dimostrato alcuna differenza nei tassi di guarigione. Questa è probabilmente la chiave, perché ora comprendiamo che il debridement di mantenimento e la disinfezione di mantenimento possono promuovere la guarigione delle ferite. Ora riconosciamo anche che le ferite dall’aspetto sano possono deteriorarsi rapidamente, soprattutto quando sono croniche o quando vi sono impedimenti alla guarigione. Gli effetti fisici delle larve sulla ferita e sulle molecole bioattive che secernono non durano a lungo dopo la terapia, quindi le ferite che non guariscono immediatamente dopo la rimozione delle larve saranno a rischio di ricolonizzazione, infezione, ristagno e necrosi.

Un singolo studio potrebbe affrontare queste domande: il debridement di mantenimento fornisce benefici clinici rispetto al debridement singolo o episodico, in termini di velocità di guarigione delle ferite, e la terapia delle larve migliora la guarigione delle ferite se somministrata come modalità di debridement di mantenimento, vale a dire durante e/o dopo che è già stato ottenuto il debridement completo?

Uno studio randomizzato a doppio cross-over potrebbe rispondere a queste domande se i soggetti fossero randomizzati a ricevere la terapia con larve o il debridement standard, seguito da cure standard o terapia con larve fino alla chiusura della ferita. Questo RCT a 4 bracci consisterebbe in quanto segue: (1) cure standard per tutta la durata del trattamento; (2) debridement standard seguito da terapia con larve; (3) debridement con larve seguito da cure standard in seguito; e (4) debridement con larve seguito da terapia con larve di mantenimento (ovvero, terapia con larve una volta alla settimana, come Sherman et al., 2007 [ 83 ]).

L’aggiunta di altri due bracci di studio (o in alternativa uno studio separato) potrebbe anche affrontare i vantaggi e gli svantaggi delle larve allevate all’aperto rispetto a quelle in cattività (“in sacchetti”). Vi sono prove evidenti che i benefici a lungo decantati della terapia con larve siano dovuti, in parte, al contatto fisico delle larve con la ferita e alla loro capacità di mobilizzarsi verso gli anfratti profondi e altre aree di bisogno. Uno studio comparativo controllato tra larve allevate all’aperto e in cattività ci permetterebbe di valutare il contributo relativo dei contributi fisici e chimici delle larve alla guarigione della ferita.

In tale studio dovrebbero essere incluse anche misurazioni del rapporto costo-efficacia, dell’attività antimicrobica e della sicurezza relativa, al fine di raccogliere quanti più dati e affrontare il maggior numero possibile di prospettive sull’utilità clinica della terapia con larve per le ferite che non guariscono. Ciò potrebbe essere ottenuto raccogliendo dati sui costi di materiali, servizi e operatori sanitari, raccogliendo colture microbiche accuratamente selezionate ed eseguite nel corso del trattamento e monitorando un’ampia varietà di parametri relativi alla salute e alla qualità della vita.

Uno studio prospettico così ampio sarebbe costoso e difficilmente verrà finanziato nel prossimo futuro. La terapia con larve non dovrebbe essere sospesa fino al completamento di tale studio, poiché esiste già un’ampia quantità di dati a supporto dell’efficacia e della sicurezza della terapia con larve nella cura delle ferite. Studi prospettici più piccoli e ampi studi di registro potrebbero essere in grado di affrontare molti degli stessi problemi affrontati dall’RCT appena proposto. Ma per coloro che hanno la volontà e le risorse per condurre un ampio RCT sulla terapia con larve – anche se tali risorse devono essere messe insieme – questo è l’RCT che potrebbe fornire in modo più efficiente le risposte alle domande più urgenti ancora aperte sui meccanismi di guarigione delle ferite indotta dalle larve.